Điều trị ngoại trú có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Câu hỏi:

Cho cháu hỏi, cháu nằm viện có bảo hiểm, tối cháu về nhà ngủ, sáng cháu vào. Buổi tối bảo hiểm đi kiểm tra, lập biên bản với khoa rồi họ cắt không cho cháu hưởng bảo hiểm nữa đúng hay sai ạ?

Chào bạn, với nội dung câu hỏi của bạn, Văn phòng luật sư Đỗ Trung Kiên và cộng sự tư vấn như sau:

Trong trường hợp này, bạn không nói rõ bệnh viện mà bạn đến khám, chữa bệnh có phải là bệnh viện nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hay không, bệnh viện thuộc tuyến nào, chính vì vậy, tùy vào từng trường hợp để xem xét việc không cho bạn hưởng bảo hiểm nữa là đúng hay sai.

Nếu bệnh viện mà bạn khám, chữa bệnh là bệnh viện nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc bệnh viện tuyến huyện tương đương thì dù bạn khám, chữa bệnh nội trú hay ngoại trú, bạn vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị.

Còn nếu hiện nay, bạn đang khám, chữa bệnh không đúng tuyến (tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương), thì chỉ khi điều trị nội trú bạn mới được bảo hiểm y tế chi trả. Bởi lẽ, Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định:

“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a, Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b, Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c, Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Như vậy, trường hợp bạn tự ý xuất viện vào buổi tối, bị phát hiện và lập biên bản, sẽ bị coi như là điều trị ngoại trú. Do vậy, nếu bạn đang khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc tuyến huyện, thì việc không cho bạn tiếp tục được hưởng bảo hiểm y tế là sai; còn không đúng tuyến thì bạn không tiếp tục được bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị là đúng.